Le bouclier sanitaire pourrait voir le jour en 2010

Un rapport favorable à l’amélioration de la couverture des plus démunis

Citation :: Existera-t-il, dans deux ou trois ans, un «bouclier sanitaire» en faveur des plus pauvres, comme il existe désormais un «bouclier fiscal» pour les riches ? Libération s’est procuré le rapport commandé en juillet à Bertrand Fragonard et qu’il doit remettre ce matin au Premier ministre. La réponse du président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie est positive. Si on ne le fait pas, il faudra de toute façon trouver d’autres moyens pour «améliorer la couverture des assurés les plus modestes», écrit-il en conclusion. Et cela peut être l’occasion de mettre de l’ordre dans la multiplication des «franchises», «tickets modérateurs», et autres forfaits non remboursables que les réformes successives ont inventés sans pour autant parvenir à réguler la consommation de soins.
Manque d’équité. Bertrand Fragonard cite l’exemple des frais d’hospitalisations, qui se voient appliquer «un dispositif qui juxtapose ticket modérateur de 20 %, ticket modérateur forfaitaire de 18 euros sur les actes importants, forfait journalier de 16 euros, le tout assorti de multiples règles d’exonération ou de non-cumul, et man- que totalement de lisibilité et d’équité». Côté médecine de ville ou médicament (auxquels s’appliquent trois niveaux de remboursement, rappelle le rapport), la situation n’est guère plus transparente. Au final, l’ensemble des petites sommes que chacun doit payer peut faire lourd. D’autant que devraient s’ajouter, dès l’an prochain, 50 centimes par boîte de médicament, deux euros pour les transports en ambulance et sans doute d’autres, puisque Sarkozy mise sur les franchises pour combler le déficit de la Sécurité sociale.
A l’arrivée, souligne Bertrand Fragonard, «les assurés sociaux dépourvus de toute assurance- complémentaire supportent un reste à charge élevé . Ils sont certes peu nombreux, - de l’ordre de 8,5% de la population -, mais il s’agit souvent de ménages modestes» ou de personnes très âgées : 13,6 % au-dessus de 80 ans, 8,1 % en dessous.
Pour les malades souffrant d’affections de longue durée (ALD), il existe bien une prise en charge à 100 % par l’assurance-maladie. Malgré cela «on trouve de nombreux assurés en ALD qui ont un reste à charge élevé : pour 1 million d’entre eux, il dépasse 600 euros par an». On compte également 3,3 millions d’assurés ne bénéficiant pas de l’ALD et qui doivent sortir de leur poche plus de 600 euros par an pour se soigner. Soit un mois de minimum vieillesse.
Franchises. Ce concept de «bouclier sanitaire» avait été lancé, dès sa nomination comme Haut Commissaire aux solidarités nouvelles, par Martin Hirsch, en réponse aux inquiétudes portant sur l’instauration des franchises médicales. Son principe est simple, et il existe déjà en Allemagne et en Belgique : personne ne doit payer de sa poche plus d’un certain montant pour se faire soigner, plafond qui peut être proportionnel aux ressources.
Quand ce dispositif, s’il était retenu par le gouvernement, pourrait-il entrer en vigueur ? «Il apparaît qu’un bouclier modulé en fonction des revenus des bénéficiaires serait susceptible d’être mis en place dans des conditions satisfaisantes à compter du 1er janvier 2010», note Bertrand Fragonard. Un bouclier, donc, mais à quel niveau ? S’il était uniforme, le bouclier devrait s’établir à 800 euros par assuré et par an (les franchises incluses), puisque les restes à charge supportés par les assurés sur la dépense remboursable s’établis- sent en moyenne à 260 euros à l’hôpital et 540 euros en médecine libérale. Cela correspondrait à environ 5 % du revenu moyen des Français. En Allemagne, le bouclier est établi à 2 %, et même 1 % pour les personnes souffrant de pathologies lourdes.
Avantages. La mise en place de ce bouclier aurait d’autres avantages. Il permettrait un meilleur pilotage de l’évolution des dépenses d’assurance-maladie obligatoire. Pour les ALD, «un dispositif de bouclier assurerait de façon plus équitable et efficiente cette fonction nécessaire de neutralisation des seuls restes à charge vraiment élevés». Pour les personnes atteintes de maladie chronique, «sa mise en place constituerait une occasion privilégiée pour repenser une politique mieux ciblée et plus efficace d’amélioration de la qualité du suivi des malades chroniques». Et enfin, sa mise en place entraînerait une simplification de la prise en charge, car pour qu’il fonctionne, «il doit s’accompagner de simplifications drastiques dans les règles d e prise en charge», souligne le rapport. Un argument de poids pour le mettre en œuvre en 2010.